Moduli per l'iscrizione
Associazione (ODV)
Sede legale e Ufficio Operativo Via Sassari n. 54 - 09124 Cagliari tel/fax 070.3511050
Recapito postale C.P. 178 - 09124 Cagliari Centro
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Nome e Cognome del celiaco____________________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita_________________________________________________________________________Prov. ___________
Codice Fiscale________________________________________Nazionalità________________________________________
Residenza: Via________________________________________________________________________________________________
C.A.P.__________________ Città________________________________________________________________Prov.____________
Recapito Postale se diverso dalla residenza_____________________________________________________________
Telefono:__________________________Cell. ________________________E-mail_________________________________________
Scolarità__________________________________________Professione________________________________________________
Occupazione_________________________________________________________________________________________________
Diagnosi:
Data __________/____________/________________
Luogo______________________________________________________________________________________________________
Centro ospedaliero___________________________________________________________________________________________
Medico_____________________________________________________________________________________________________
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Data
(Firma del celiaco o, se minorenne, di un genitore)
Informativa per il trattamento dei dati personali sensibili
Documento informativo ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13, D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 (di seguito “GDPR 2016/679”)–
L’Associazione - ODV, -C.F. 92076500922, Via Sassari, 54 Cagliari 09124, in osservanza di quanto previsto dal D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 (di seguito “GDPR 2016/679”) Le fornisce, in qualità di titolare del trattamento, le dovute informazioni in ordine alle finalità e modalità del trattamento dei Suoi dati personali, nonché l'ambito di comunicazione e diffusione degli stessi, la natura dei dati in suo possesso e del loro conferimento.
Finalità del trattamento
Trattamento finalizzato alla tutela della salute o dell’incolumità, strettamente pertinenti e necessari all’espletamento degli obblighi, dei compiti o al perseguimento delle finalità proprie alla cura e assistenza dei pazienti celiaci. Ai fini dell’indicato trattamento, il titolare potrà venire a conoscenza di dati definiti “sensibili” ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, quali quelli idonei a rivelare lo stato di salute degli associati.
Modalità del trattamento
Il trattamento sarà effettuato sia su supporti cartacei sia con l'ausilio dei moderni sistemi informatici e ad opera di soggetti di ciò appositamente incaricati e saranno rivolti esclusivamente alla raccolta dei dati necessari per l’attività dell’ Associazione.
Ambito di comunicazione e diffusione
I Suoi dati, oggetto del trattamento, potranno essere in seguito comunicati a:
- Organismi ospedalieri pubblici e privati, Istituzioni sanitarie, Enti previdenziali, assistenziali e infortunistici, per le seguenti finalità: tutela, prevenzione e cura del Suo stato di salute;
- Enti Sanitari, quali la ASL competente per territorio, Enti previdenziali, assistenziali, infortunistici, per le sole finalità previste dalla legge a carico di tali Istituzioni e del titolare del trattamento.
Oltre a quanto indicato, i Suoi dati personali non saranno comunicati a terzi e non saranno oggetto di diffusione.
Natura del conferimento
Il titolare rende noto, inoltre, che l'eventuale non comunicazione, o comunicazione errata, di una delle informazioni obbligatorie, ha come conseguenze emergenti:
· l'impossibilità del titolare di garantire la congruità del trattamento stesso ai patti contrattuali per cui esso sia eseguito;
· la possibile mancata corrispondenza dei risultati del trattamento stesso agli obblighi imposti dalla normativa sanitaria per i compiti cui esso è indirizzato.
Lei potrà fare valere i propri diritti come espressi dall’artt. 7, 8, 9 e 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, rivolgendosi al titolare oppure al responsabile del trattamento.
Titolare è Associazione ODV, Via Sassari, 54 Cagliari 09124
Responsabile del trattamento dati:
Il Titolare del trattamento è Associazione ODV nella persona del Presidente e legale rappresentante pro tempore Paolo Francesco Corrado Granieri e domiciliato per la carica in Cagliari alla Via Sassari n. 54.
Consenso dell'interessato al trattamento di propri dati personali comuni e sensibili
Il sottoscritto…………………………………………………………., con la firma apposta in calce alla presente attesta il proprio libero consenso affinchè il titolare, proceda al trattamento di propri dati personali come risultanti dalla presente scheda informativa. Estende il proprio consenso anche al trattamento dei dati personali sensibili indicati, vincolandolo comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge.
Data e luogo ………………. L'interessato
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