Moduli per l'iscrizione

 

 

 
 
Associazione Italiana Celiachia Sardegna (ONLUS)
Sede legale  e Ufficio Operativo Via Sassari  n. 54 - 09124 Cagliari tel/fax 070.6848285
Recapito postale C.P. 178  -  09124 Cagliari Centro
 
                                       DOMANDA DI ISCRIZIONE
 
Nome e Cognome del celiaco____________________________________________________________________________________
 
Luogo e data di nascita_________________________________________________________________________Prov. ___________
 
Codice Fiscale________________________________________Nazionalità________________________________________
 
Residenza: Via________________________________________________________________________________________________
 
C.A.P.__________________  Città________________________________________________________________Prov.____________
 
Recapito Postale se diverso dalla residenza_____________________________________________________________
 
Telefono:__________________________Cell. ________________________E-mail_________________________________________
 
Scolarità__________________________________________Professione________________________________________________
 
Occupazione_________________________________________________________________________________________________
 
Diagnosi:                                                        
 
Data __________/____________/________________
 
Luogo______________________________________________________________________________________________________
 
Centro ospedaliero___________________________________________________________________________________________
 
Medico_____________________________________________________________________________________________________
 
 
 
 
 
_________/__________/______________                                                  _______________________________________________
Data                                                                          
                                                                                                                          (Firma del celiaco o, se minorenne, di un genitore)
 
 

 

       Informativa per il trattamento dei dati personali sensibili
Documento informativo ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13, D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 –
    
L’Associazione Italiana Celiachia Sardegna - Associazione di volontariato ONLUS, -C.F. 92076500922, Via Carloforte, 104 Cagliari   09123, in osservanza di quanto previsto dal D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 Le fornisce, in qualità di titolare del trattamento,  le dovute informazioni in ordine alle finalità e modalità del trattamento dei Suoi dati personali, nonché l'ambito di comunicazione e diffusione degli stessi, la natura dei dati in suo possesso e del loro conferimento.
Finalità del trattamento
Trattamento finalizzato alla tutela della salute o dell’incolumità, strettamente pertinenti e necessari all’espletamento degli obblighi, dei compiti o al perseguimento delle finalità proprie alla cura e assistenza dei pazienti celiaci. Ai fini dell’indicato trattamento, il titolare potrà venire a conoscenza di dati definiti “sensibili” ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, quali quelli idonei a rivelare lo stato di salute degli associati.
Modalità del trattamento
Il trattamento sarà effettuato sia su supporti cartacei sia con l'ausilio dei moderni sistemi informatici e ad opera di soggetti di ciò appositamente incaricati e saranno rivolti esclusivamente alla raccolta dei dati necessari per l’attività dell’ Associazione.
Ambito di comunicazione e diffusione
I Suoi dati, oggetto del trattamento, potranno essere in seguito comunicati a:
-          Organismi ospedalieri pubblici e privati, Istituzioni sanitarie, Enti previdenziali, assistenziali e infortunistici, per le seguenti finalità: tutela, prevenzione e cura del Suo stato di salute;
-          Enti Sanitari, quali la ASL competente per territorio, Enti previdenziali, assistenziali, infortunistici, per le sole finalità previste dalla legge a carico di tali Istituzioni e del titolare del trattamento.                       
Oltre a quanto indicato, i Suoi dati personali non saranno comunicati a terzi e non saranno oggetto di diffusione.
Natura del conferimento
Il titolare rende noto, inoltre, che l'eventuale non comunicazione, o comunicazione errata, di una delle informazioni obbligatorie, ha come conseguenze emergenti:
·                     l'impossibilità del titolare di garantire la congruità del trattamento stesso ai patti contrattuali per cui esso sia eseguito;
·                     la possibile mancata corrispondenza dei risultati del trattamento stesso agli obblighi imposti dalla normativa sanitaria per i compiti cui esso è indirizzato.
Lei potrà fare valere i propri diritti come espressi dall’artt. 7, 8, 9 e 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, rivolgendosi al titolare oppure al responsabile del trattamento.
Titolare è Associazione Italiana Celiachia Sardegna ONLUS, Via Carloforte, 104 Cagliari   09123 
Responsabile del trattamento dati: Maria Teresa Russo
 
               
            Consenso dell'interessato al trattamento di propri dati personali comuni e sensibili
 
 
Il sottoscritto…………………………………………………………., con la firma apposta in calce alla presente attesta il proprio libero consenso affinchè il titolare, proceda al trattamento di propri dati personali come risultanti dalla presente scheda informativa. Estende il proprio consenso anche al trattamento dei dati personali sensibili indicati, vincolandolo comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge.
 
Data e luogo ……………….                                                                          L'interessato
 
                                                                                                        ...........................................

                                     

 

Pagina vista 5.224 volte